失能老人養(yǎng)老之難
《中國(guó)新聞周刊》記者：霍思伊
發(fā)于2024.4.29總第1138期《中國(guó)新聞周刊》雜志
胡泳一天的24小時(shí)被切割得很碎，他無法計(jì)算一天要給母親換多少次衣物、清理多少次痰漬、擦拭幾次嘴角，他的生活“秩序”就是沒有秩序，突發(fā)狀況隨時(shí)可能在下一刻到來。他的母親今年85歲，是阿爾茨海默病重度患者，無法控制自己大小便，在任何地方都有可能排泄，對(duì)胡泳來說，這意味著隨之而來的擦拭、清理、換洗床單和洗澡。
此外，他還要負(fù)責(zé)做早、中、晚飯，洗衣服，喂藥，推著母親在小區(qū)遛彎，深夜把她扔了滿地的東西撿起來。這些事務(wù)間隙，他抽空睡覺，處理工作，寫書寫論文，和正處于青春期的孩子通話，和妻子見面。
作為一個(gè)50多歲正值盛年的人，胡泳的身份是北京大學(xué)新聞與傳播學(xué)院教授。在家中，他是兩個(gè)孩子的父親、妻子的丈夫。近三年來，生活把他推向了第三個(gè)身份：一位失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)者。
中國(guó)老齡科學(xué)研究中心發(fā)布的《中國(guó)老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告(2021-2022)》顯示，截至2022年末，國(guó)內(nèi)60歲及以上老年人達(dá)到2.8億，其中半失能、失能和失智老人約4400萬。這意味著，每6位超過60歲的老年人中，就可能有一位無法自理。80歲以上的高齡老人中，失能、半失能率達(dá)40%左右。
失能老人都需要不同程度的長(zhǎng)期照護(hù)，否則無法建立起“正�！鄙�。穿衣、洗澡、進(jìn)食、上廁所、上下床和大小便控制，這些被稱為“基本日常生活活動(dòng)”，是評(píng)估老人失能程度的關(guān)鍵指標(biāo)。另有一些行為屬于“工具性日常生活活動(dòng)”，包括做飯、購物、打電話、做家務(wù)和乘坐公共交通等，衡量的是老人在社區(qū)中獨(dú)立生活的能力。到2020年，中國(guó)60歲以上老人中，兩類活動(dòng)中至少有一種需要幫助的失能老人約占17.8%。這些迫切需要幫助的老人里，有11%無人照料。
這組數(shù)據(jù)來自北京大學(xué)對(duì)中國(guó)健康與養(yǎng)老情況的一項(xiàng)多年追蹤調(diào)查，是一個(gè)大樣本調(diào)查，對(duì)象覆蓋28個(gè)省份的150個(gè)縣區(qū)和450個(gè)村莊或社區(qū)。數(shù)字背后，是一個(gè)個(gè)現(xiàn)實(shí)中無力的老人和缺乏尊嚴(yán)的晚年生活。
“一人失能，全家失衡”
一位80多歲失能老人的家里，王芳對(duì)眼前的場(chǎng)景心有戚戚：一張并不寬敞的雙人床上，老人佝僂著身子躺著，雙手向內(nèi)屈成扭曲的形狀，拇指像萎縮的葡萄干一樣蜷縮在掌心內(nèi)，身下墊著隔尿墊，床邊放著尿壺，沿著床邊走一圈，幾乎就走完了一個(gè)老人晚年生活的全部半徑。
王芳是江蘇南通市的一名資深養(yǎng)老護(hù)理員。2017年，當(dāng)她第一次進(jìn)入這一半徑時(shí)，印象最深的是老人床上大面積的皮屑，有大如指甲蓋的，也有很多細(xì)小密密匝匝地鑲嵌在床單、被罩上，這是長(zhǎng)期不洗澡導(dǎo)致皮膚干燥發(fā)癢的后果。“第一次我掃出來的皮屑裝滿了整個(gè)簸箕�！蓖醴紝�(duì)《中國(guó)新聞周刊》回憶。
洗澡，對(duì)這位80多歲的失能老人而言，是生活中最值得期待的事情。因?yàn)轭i椎骨折，他已臥床20多年。他有一兒一女，平日主要靠接近同樣高齡的老伴照顧，只有兒女有空的周末，由兒子和女婿兩人共同上門，一人扶他的上半身，另一人攙下半身，才能把他的軀體挪到衛(wèi)生間。衛(wèi)生間很小，也沒有適老化改造后的扶手，兩人給老人簡(jiǎn)單沖洗一下，就很快把他抱出來。再下一次，可能就是下個(gè)周末，或更久�！八膬号荚诒镜卮蚬�，忙的時(shí)候也顧不上。我第一次上門給老人洗澡，和他磨了很久，他不能接受外人給他洗澡，他說你給我洗了以后，子女以后不管我怎么辦�！蓖醴颊f。
這是一個(gè)典型的失能老人家庭，由尚有行動(dòng)力的配偶照顧另一方，子女提供經(jīng)濟(jì)或照料上的補(bǔ)充，出于經(jīng)濟(jì)壓力沒有請(qǐng)保姆。“南通保姆的月薪就要5000~6000元，但普通打工人的薪資也就4000~5000元，老人退休金在2000元上下，所以請(qǐng)保姆的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重，很多家庭都不愿意�！蓖醴挤治�。
南通是中國(guó)最先“老去”的城市之一，早在1982年率先進(jìn)入老齡化社會(huì)，比全國(guó)平均數(shù)據(jù)提前17年。第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)表明，2020年南通市60周歲以上人口231.87萬人，占常住人口的30.01%，2023年這一比例上升為32.75%。此外，南通還是著名的“長(zhǎng)壽之鄉(xiāng)”。據(jù)王芳觀察，“小老人”照顧失能“老老人”的情況非常普遍。“為了照顧‘老老人’，很多‘小老人’就被徹底牽絆在家里，自身不再有社交活動(dòng)，時(shí)間久了，會(huì)產(chǎn)生很多負(fù)面情緒，被照護(hù)的老人也經(jīng)常心懷愧疚，覺得拖累了家人�！�
她認(rèn)為，一個(gè)失能家庭的脆弱性，不僅體現(xiàn)在肉體上的勞累、經(jīng)濟(jì)上的付出，還有心理上的巨大壓力。多位專家指出，“一人失能，全家失衡”的困境背后，反映出當(dāng)代中國(guó)家庭所承擔(dān)的傳統(tǒng)養(yǎng)老功能的弱化。
過去四十年，與國(guó)內(nèi)老齡化同步發(fā)生的另外兩件事也影響深遠(yuǎn)：一是獨(dú)生子女政策之下中國(guó)人口結(jié)構(gòu)的快速變化。根據(jù)2022年11月發(fā)布的《中國(guó)健康老齡化之路：北京大學(xué)——柳葉刀重大報(bào)告》，中國(guó)80~84歲的老年人平均孩子數(shù)量為4個(gè)，70~74歲的老年人平均孩子數(shù)量?jī)H3.5個(gè)，60~64 歲的老年人平均孩子數(shù)量?jī)H為2.8個(gè)，其中僅有一個(gè)孩子的老人占11%。未來，老年人擁有的孩子數(shù)量會(huì)不斷下降。
王芳發(fā)現(xiàn)，獨(dú)生子女一代特有的“421”型家庭結(jié)構(gòu)中，由于沒有兄弟姐妹分擔(dān)，又負(fù)擔(dān)不起保姆，夫妻二人為了照護(hù)失能父母，有時(shí)需要一方辭職在家全天候照料，但辭職也意味著收入減少，“留在家里的人經(jīng)常還要做點(diǎn)線上的兼職”。另一種情況是，夫妻二人都外出工作，中午見縫插針回家給老人做飯、喂飯或翻身，“但這樣對(duì)老人的關(guān)注不充分，老人的生活質(zhì)量一般很差”。
另一個(gè)重大變化是城鎮(zhèn)化。以南通為例，由于距離蘇州、上海等地只有一個(gè)多小時(shí)車程，很多南通的年輕人選擇外出打工并進(jìn)城安家，但老人難離故土。在南通市通州區(qū)十總鎮(zhèn)，區(qū)域內(nèi)60周歲以上人口占比高達(dá)45%，多數(shù)為空巢老人。被留下的失能老人由誰照料？
唐恒是一位專門研究養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的社會(huì)學(xué)博士生，他在北方某四五線城市調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，正規(guī)的養(yǎng)老院之外，還有一類藏在居民樓里的“灰色”小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。這類機(jī)構(gòu)一般假借家政公司的名義，沒有在民政部門正式備案。常見的運(yùn)營(yíng)模式是兩位50歲上下的阿姨租一套80~90平方米的房子，可以住下七八個(gè)老人，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比正規(guī)養(yǎng)老院低得多，每月只需要一千元出頭，也不挑人。
和樓里的其他戶相比，乍一看，這里沒有太大不同，除了客廳里并排放著3~4張床，沒有電視和沙發(fā)。但仔細(xì)觀察，會(huì)發(fā)現(xiàn)每個(gè)床頭都有呼叫鈴，廚房鍋具也比一般要大，狹窄的衛(wèi)生間里安裝了扶手，這是最基礎(chǔ)的適老化改造。唐恒對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說，選擇住進(jìn)“灰色”機(jī)構(gòu)的老人主要有三類：子女外出務(wù)工的留守老人或失能、喪偶老人，“總歸是找不到人照顧自己，也住不起正規(guī)養(yǎng)老院”。
國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員郝曉寧對(duì)《中國(guó)新聞周刊》指出，面對(duì)龐大的失能老人群體，隨著“421”型家庭結(jié)構(gòu)已然形成，空巢家庭逐漸增多，個(gè)體家庭已很難承擔(dān)起老人的長(zhǎng)期照護(hù)負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)，社會(huì)力量提供的專業(yè)照護(hù)服務(wù)明顯不足，形成了“照料赤字”。
長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)頂層設(shè)計(jì)“宜早不宜遲”
如何解救被“捆綁”住的長(zhǎng)期照護(hù)者？
中國(guó)社科院世界社保研究中心執(zhí)行研究員張盈華對(duì)《中國(guó)新聞周刊》指出，必須建立一種社會(huì)保障制度來兜底。
為失能老人提供護(hù)理保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)拈L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”)，被視為一種關(guān)鍵解決方案。自2016年以來，國(guó)家已啟動(dòng)了兩輪長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)，目前試點(diǎn)范圍已擴(kuò)大到全國(guó)49個(gè)城市。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)，截至2023年6月底，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人達(dá)到1.7億，累計(jì)超200萬人享受待遇，累計(jì)支出基金約650億元，給失能人員家庭年人均減負(fù)約1.4萬元。
2024年1月9日召開的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議上，醫(yī)保局進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)要“按照黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，推動(dòng)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”，今年的政府工作報(bào)告中也用了同樣表述。而在2021~2023年連續(xù)三年，政府工作報(bào)告中的提法都是“穩(wěn)步推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)”。今年去掉“試點(diǎn)”二字，被視為一個(gè)明確的信號(hào)：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度將從試點(diǎn)走向全面鋪開。多位受訪專家對(duì)《中國(guó)新聞周刊》透露，今年之內(nèi)，國(guó)家層面或?qū)⒊雠_(tái)關(guān)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的頂層設(shè)計(jì)，具體的實(shí)施細(xì)則可能要等到明年。
從地方實(shí)踐來看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)八年來，各地在推行時(shí)都很謹(jǐn)慎，主要體現(xiàn)在兩方面：一是覆蓋范圍很有限，多數(shù)試點(diǎn)城市只覆蓋城鎮(zhèn)職工，沒有納入城鄉(xiāng)居民；二是主要籌資渠道是“走醫(yī)�！�，即直接從醫(yī)保基金中按一定比例劃轉(zhuǎn)，沒有形成獨(dú)立籌資。
張盈華分析說，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)推行最大的挑戰(zhàn)是長(zhǎng)尾風(fēng)險(xiǎn)，也就是說，隨著老齡化和高齡化繼續(xù)發(fā)展，失能人口將越來越多，失能便由家庭風(fēng)險(xiǎn)逐步匯聚成社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，屆時(shí)將難以預(yù)測(cè)政府要承擔(dān)的支出規(guī)模到底會(huì)有多大。如果沒有一開始把制度設(shè)計(jì)好，很容易給繳費(fèi)人群和政府財(cái)政帶來巨大負(fù)擔(dān)。因此，全世界范圍內(nèi)，只有荷蘭、日本、德國(guó)、以色列、韓國(guó)等少數(shù)國(guó)家建立了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度。
以德國(guó)為鑒，20世紀(jì)90年代建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度之后，繳費(fèi)率由參保人總收入的1%一路升至今天超過3%。張盈華認(rèn)為，和德國(guó)的“以支定收”不同，中國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)制度主要由政府兜底，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一經(jīng)確定，一般不會(huì)輕易向上調(diào)整。多位專家指出，這也是國(guó)家層面一直沒有出臺(tái)統(tǒng)一制度的原因所在。
“頂層設(shè)計(jì)出來前，地方試點(diǎn)也必然會(huì)比較謹(jǐn)慎。所以，當(dāng)前大多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金都出現(xiàn)大量結(jié)余，就是錢沒能有效花出去，部分地方政府在有意識(shí)地控制支出。”張盈華進(jìn)一步解釋。
寧波是全國(guó)首批長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市之一，也是浙江省唯一的國(guó)家試點(diǎn)城市。80后干部嚴(yán)晶是寧波市醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理處副處長(zhǎng)，全面參與了寧波長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)和落地工作。他在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)坦率地說：“我們腦子里一直有一根弦，社會(huì)保險(xiǎn)制度永遠(yuǎn)只能往前走，不能往后退，所以在國(guó)家正式制度公布前，試點(diǎn)的步子不能邁得太大，否則到時(shí)候就收不回來了。”
正基于這一考量，從2017年底正式試點(diǎn)算起，此后五年里，寧波長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的覆蓋對(duì)象只面向部分區(qū)的職工醫(yī)保參保人員，且限定為定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的重度失能人員�！斑@種小口徑試點(diǎn)確實(shí)存在不公平之處。”嚴(yán)晶解釋，一方面，沒有固定養(yǎng)老金收入、醫(yī)保待遇又相對(duì)較差的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員未納入保障，他們失能后的脆弱程度更高；另一方面，出于經(jīng)濟(jì)因素和傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，絕大多數(shù)老人并不在養(yǎng)老院里，現(xiàn)實(shí)中，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的受眾面很窄。
嚴(yán)晶說，這五年，寧波市醫(yī)保局內(nèi)部一直在討論要不要擴(kuò)面，“到后期有點(diǎn)等不住了”。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的推行涉及到醫(yī)保、民政、衛(wèi)健、財(cái)政等多個(gè)部門，各類關(guān)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的相關(guān)政策中都只提到了職工，由于缺乏頂層設(shè)計(jì)上的明確支持，不同部門在統(tǒng)籌溝通上遇到一定障礙。
張盈華等人調(diào)研了49個(gè)試點(diǎn)城市在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)運(yùn)行時(shí)的地區(qū)差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，截至2021年，在49個(gè)試點(diǎn)地區(qū)中，共有26個(gè)地區(qū)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)只覆蓋城鎮(zhèn)職工，有18個(gè)地區(qū)實(shí)現(xiàn)了職工和居民的全覆蓋。
張盈華等人的研究指出，醫(yī)�；饎澽D(zhuǎn)能力差異是試點(diǎn)地區(qū)受益面寬窄不一的客觀原因之一。與職工醫(yī)保相比，居民醫(yī)�；鸬慕Y(jié)余相對(duì)更少，以2021年為例，數(shù)據(jù)可得的45個(gè)試點(diǎn)地區(qū)職工醫(yī)�；鹌骄芍Ц对聰�(shù)是20.8個(gè)月，但居民醫(yī)�；鹌骄荒茇�(fù)擔(dān)8.4個(gè)月。2023年1月起，寧波開始實(shí)施長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)新規(guī)，成為省內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)職工和居民全覆蓋的城市。
長(zhǎng)期關(guān)注養(yǎng)老問題的國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心研究員馮文猛對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說，未來長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)全面推開后，不建議再分人群保障，職工和居民最好一體化推進(jìn)，但這確實(shí)是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，尤其對(duì)一些居民醫(yī)�；鹱陨沓跃o的地區(qū)。
“全國(guó)各地的醫(yī)保基金非常不平衡，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)要想推向全國(guó)，如果資金來源一直是從醫(yī)�；饎澽D(zhuǎn)，將不可持續(xù)，必須獨(dú)立籌資，建立一個(gè)獨(dú)立險(xiǎn)種�！敝袊�(guó)社會(huì)科學(xué)院世界社保研究中心主任鄭秉文對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說。
事實(shí)上，在2020年開啟第二輪試點(diǎn)時(shí)，在國(guó)家層面最重要的指導(dǎo)性文件《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)中，就提出長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度要“堅(jiān)持獨(dú)立運(yùn)行，著眼于建立獨(dú)立險(xiǎn)種，獨(dú)立設(shè)計(jì)、獨(dú)立推進(jìn)”，明確了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)作為養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)和生育之外的“第六險(xiǎn)”地位，需要在醫(yī)保之外額外征繳。
但關(guān)鍵問題是，錢從哪兒來？
各試點(diǎn)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金主要來自個(gè)人、單位和財(cái)政補(bǔ)貼，也有部分地區(qū)引入了福彩公益金。以寧波為例，目前按每人每年90元的定額標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立籌資，在職職工由單位和個(gè)人各承擔(dān)45元，職工個(gè)人承擔(dān)部分直接從醫(yī)保個(gè)人賬戶中代扣代繳。城鄉(xiāng)居民個(gè)人承擔(dān)30元，財(cái)政補(bǔ)貼60元。
鄭秉文建議，當(dāng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)推向全國(guó)時(shí)，可以和醫(yī)保實(shí)行“一單征收”，相當(dāng)于醫(yī)保繳費(fèi)時(shí)，在前端附加一部分單獨(dú)作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)，雖然用了醫(yī)保的渠道和繳費(fèi)基數(shù)，但長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)有自己的資金池和賬冊(cè)，獨(dú)立管理。嚴(yán)晶也認(rèn)為，“與基本醫(yī)保同步參保繳費(fèi)”在短期內(nèi)或許是一種有效途徑�！氨热缭趯幉�，如果現(xiàn)在要求城鄉(xiāng)居民每人每年額外繳費(fèi)30元給長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，肯定很多人不愿意。而隨著人們對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)重要性的認(rèn)識(shí)不斷增強(qiáng)，未來，這可能就不再是個(gè)問題，需要一個(gè)引導(dǎo)的過程。”
多位專家指出，當(dāng)前試點(diǎn)政策碎片化嚴(yán)重，不同地區(qū)的籌資方式與標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平和服務(wù)項(xiàng)目等差異很大。以籌資水平為例，“有的地區(qū)規(guī)定每人每年12元，有的地區(qū)達(dá)到了180元，相差了十幾倍，太過懸殊”。鄭秉文說。
張盈華建議，未來最好全國(guó)“一把尺子”，比如以各地居民人均可支配收入作為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率的確定以當(dāng)?shù)卮蠖鄶?shù)參保人員可承受為準(zhǔn)，例如按居民人均可支配收入的0.2%~0.3%確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，多渠道分擔(dān)繳費(fèi)，居民的個(gè)人繳費(fèi)應(yīng)比職工低一些，“籌資標(biāo)準(zhǔn)需要根據(jù)各年齡段的失能發(fā)生率、人口結(jié)構(gòu)、籌資可負(fù)擔(dān)性、制度財(cái)務(wù)可持續(xù)能力等多項(xiàng)要素測(cè)算，并形成科學(xué)的調(diào)整機(jī)制”。她還提醒，未來在全國(guó)鋪開長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，必須要在科學(xué)精算基礎(chǔ)上，一方面，擴(kuò)大“應(yīng)保盡�！狈秶涣硪环矫�，做好社保制度的“自平衡”，將籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平控制在社會(huì)和政府可承受界限內(nèi)，防止陷入“供養(yǎng)型福利社會(huì)”的泥淖。
供養(yǎng)型福利社會(huì)，即“未富先老”，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平尚低時(shí)步入老齡化社會(huì)，一旦處理不好，就會(huì)發(fā)生失能群體待遇不高、工作一代稅負(fù)卻重的局面，而且由于繳費(fèi)人群不斷變小，待遇人群變大，繳費(fèi)負(fù)擔(dān)勢(shì)必會(huì)加重，將使福利侵占社會(huì)資源并“擠出”生產(chǎn)。
鄭秉文呼吁，國(guó)家要盡快結(jié)束試點(diǎn)，建立全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度，對(duì)籌資模式、籌資標(biāo)準(zhǔn)、征收方式、籌資原則等進(jìn)行規(guī)范，否則等地方在試點(diǎn)中形成各自路徑依賴，屆時(shí)再統(tǒng)一就會(huì)難上加難。馮文猛也強(qiáng)調(diào)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)頂層設(shè)計(jì)的出臺(tái)“宜早不宜遲”，因?yàn)樵酵�，中�?guó)失能老人的照護(hù)負(fù)擔(dān)積累得越多，全面推行也就更難。
目前，浙江已成為全國(guó)首個(gè)全面鋪開長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的省份。根據(jù)今年2月發(fā)布的《浙江省構(gòu)建多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障體系實(shí)施方案》，到2025年，浙江要普遍建立城鄉(xiāng)一體的政策性長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，2027年完成全省覆蓋�！艾F(xiàn)在，全省內(nèi)幾乎所有地市都開始研究長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度，一邊準(zhǔn)備一邊等國(guó)家的‘發(fā)令槍’。”嚴(yán)晶說。
“不過，國(guó)家要在不同試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，找到一個(gè)‘最大公約數(shù)’，確實(shí)需要時(shí)間。”馮文猛說。
“不一定是失能老人最需要的”
新冠疫情最嚴(yán)重時(shí)有幾個(gè)月，胡泳和父母隔離在家，徹底感受到照護(hù)的殘酷�！白畋罎⒌牟皇悄骋粋�(gè)具體時(shí)刻，而是當(dāng)你不分白天黑夜地持續(xù)照護(hù)……每天都是龐大的工作量，一日日累積。”胡泳對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說。他全部的個(gè)人需求只剩下：獲得一點(diǎn)喘息的時(shí)間，哪怕一點(diǎn)點(diǎn)都好。
找一個(gè)靠譜的保姆，是滿足需求的快速方案，但胡泳發(fā)現(xiàn)，有失能老人照護(hù)經(jīng)驗(yàn)的保姆非常難找�！懊總�(gè)失能家庭都一定換過多次保姆，我也一樣。有的保姆擅長(zhǎng)做家務(wù)，但缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；有經(jīng)驗(yàn)的保姆認(rèn)為照顧失能老人太累，不想干。”胡泳說。
胡泳們的困境指向了中國(guó)失能家庭當(dāng)下的尷尬：他們想要專業(yè)化的長(zhǎng)期照護(hù)，但找不到或購買不起這類服務(wù)。身為專業(yè)護(hù)理員，王芳發(fā)現(xiàn)，多數(shù)保姆對(duì)照護(hù)的理解僅限于吃飽穿暖等日常生活照料。面對(duì)失能老人，這些就不夠了�！敖o失能老人的擦洗和翻身拍背都是有講究的，擦洗時(shí)要配合按摩手法，促進(jìn)血液循環(huán)。翻身拍背時(shí)不能直接用手掌實(shí)心去拍，要將手握持成空杯狀，從下往上、從外往里慢慢地拍，防止老人受傷。”
長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的初衷，就是為解決失能家庭在長(zhǎng)期照護(hù)上的供需失衡。以寧波為例，對(duì)養(yǎng)老院里的失能老人，政府按床日定額予以40~60元的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助；居家養(yǎng)老者，每月可享受專業(yè)護(hù)理員上門提供的20~30小時(shí)服務(wù)，也有不少試點(diǎn)地區(qū)直接發(fā)放現(xiàn)金補(bǔ)貼，或現(xiàn)金和服務(wù)混合。
但實(shí)踐中，張盈華發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前各試點(diǎn)地區(qū)最突出的一個(gè)矛盾，是負(fù)責(zé)提供長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)上門服務(wù)的企業(yè)“只提供自己能提供或愿意提供的服務(wù)內(nèi)容”，比如上門給老人剪指甲、洗頭發(fā)等。但這些不一定是失能老人最需要的。
一位深耕長(zhǎng)護(hù)服務(wù)的業(yè)內(nèi)人士對(duì)《中國(guó)新聞周刊》解釋，很多地方政府制定的長(zhǎng)護(hù)定價(jià)體系無法“包住”專業(yè)化服務(wù)的成本。比如，沿海省份某三四線城市給企業(yè)的一小時(shí)上門服務(wù)費(fèi)是65~70元，企業(yè)有一定利潤(rùn)空間去構(gòu)建專業(yè)化的護(hù)理人才體系；但在某一線城市，政府支付的費(fèi)用同樣是65元/時(shí)，“你能看到的一線服務(wù)人員基本上都是大媽級(jí)的”。其后果是長(zhǎng)護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的中介化趨向。
“定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)變成了人頭中介公司。政府派了單，他們就臨時(shí)雇家政鐘點(diǎn)工上門服務(wù)。有的企業(yè)連小時(shí)工都雇不起，就直接給失能老人的家屬一點(diǎn)錢，讓家屬變成‘人頭’，來提供所謂的服務(wù)。家屬也沒什么不愿意的，反正有錢拿。這完全背離了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的初衷�！痹摌I(yè)內(nèi)人士說，目前，部分城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)居家服務(wù)定價(jià)與家政小時(shí)工的定價(jià)基本相近，服務(wù)人員的用工形式與年齡層次都很難優(yōu)化提升。
泰富養(yǎng)老服務(wù)(江陰)有限公司總經(jīng)理?xiàng)铥愄岬搅肆硪环N市場(chǎng)亂象：在一些試點(diǎn)城市，為了獲客，很多定點(diǎn)企業(yè)主動(dòng)提出“返點(diǎn)”優(yōu)惠，比如政府給失能家庭購買的服務(wù)是每個(gè)月1500元，企業(yè)承諾劃出一部分以現(xiàn)金形式返還給家屬。這就造成劣幣驅(qū)逐良幣，不愿意“返點(diǎn)”的企業(yè)沒有家屬選，但“返點(diǎn)”之后企業(yè)的收益率進(jìn)一步降低，更沒有空間去提供好的服務(wù)。最終，認(rèn)真做長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的企業(yè)就選擇退出這個(gè)市場(chǎng)，留下的都是想“吃政府補(bǔ)貼”的企業(yè)。
長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)成了一門熱鬧的生意。但多位受訪醫(yī)保局工作人員說，目前沒有很好的監(jiān)管辦法，尤其是居家護(hù)理，場(chǎng)景具有一定私密性和封閉性，執(zhí)法儀、紅外成像儀、錄音等都嘗試過，但效果有限，服務(wù)人員、家屬和失能老人三方很容易達(dá)成同盟。
馮文猛說，“制度落地前提是能提供充分和專業(yè)的上門養(yǎng)老服務(wù)，不能光有制度，服務(wù)卻跟不上，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)就會(huì)淪為空頭支票”。他指出，當(dāng)前的中國(guó)與日本當(dāng)時(shí)不同，日本1970年就進(jìn)入老齡化社會(huì)，在2000年建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度時(shí)，整個(gè)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)已發(fā)展得相對(duì)成熟。而中國(guó)現(xiàn)在需要“兩條腿同時(shí)邁”，既要建立制度，也要進(jìn)一步完善服務(wù)，會(huì)經(jīng)歷一段艱難探索的時(shí)期，只能邊做邊試。
在張盈華看來，目前，0到1的突破已經(jīng)完成，政策激勵(lì)下，很多企業(yè)愿意進(jìn)入長(zhǎng)護(hù)服務(wù)市場(chǎng)，“不少家政公司都在做轉(zhuǎn)型”。資本進(jìn)入后的下一步，就是如何規(guī)范發(fā)展，提供與失能家庭需求匹配的專業(yè)化服務(wù)。
當(dāng)下，供需失衡的另一個(gè)焦點(diǎn)是：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)是否包括醫(yī)療護(hù)理。對(duì)很多重度失能家庭而言，壓瘡護(hù)理、更換鼻飼管或尿管才是剛需。王芳解釋，很多重度失能老人，由于長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致皮膚受壓，如果沒有兩三個(gè)小時(shí)翻一下身，或者尿不濕沒及時(shí)更換，都會(huì)增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，也就是皮膚大面積潰爛甚至壞死。一旦出現(xiàn)壓瘡，如果護(hù)理不當(dāng)，很快就會(huì)加重。“沒處理有幾種原因，有的是‘小老人’照顧‘老老人’，老夫妻倆腿腳不便，不愿去醫(yī)院折騰；有的是家屬不想花錢；還有家屬自己找來一個(gè)偏方，反而使壓瘡加重了，老人也痛苦。”
“我們非常愿意提供醫(yī)療服務(wù)，但苦于不具備醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)。資質(zhì)的發(fā)放由衛(wèi)健部門主管，衛(wèi)健部門通常不愿給養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)開這個(gè)口子，因此在多數(shù)試點(diǎn)城市，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)只能提供生活照料服務(wù)。”一位養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)負(fù)責(zé)人對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說，只有在上海等少數(shù)幾個(gè)地區(qū)，當(dāng)?shù)卦试S養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)辦護(hù)理站，以護(hù)理站的名義提供上門醫(yī)療服務(wù)。
這位負(fù)責(zé)人擔(dān)心，如果機(jī)制上長(zhǎng)期沒有理順，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)企業(yè)滿足不了失能家庭的剛需，服務(wù)提供者和使用者間就無法形成很強(qiáng)的黏性，整個(gè)市場(chǎng)就會(huì)越來越窄�！伴L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)作為一個(gè)杠桿，是為了撬動(dòng)更大的養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，市場(chǎng)做大了，才有企業(yè)生存的空間，任何一家養(yǎng)老服務(wù)公司光靠長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)肯定是吃不飽的�！�
根據(jù)2020年發(fā)布的《指導(dǎo)意見》，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提供的服務(wù)是“基本生活照料以及與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理”。但專家指出，試點(diǎn)地區(qū)對(duì)何謂“與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理”，及其與醫(yī)保之間的邊界，認(rèn)知一直模糊不清。
近日，某試點(diǎn)城市提供的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)包里新增了導(dǎo)尿、吸痰、造口護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。該地區(qū)醫(yī)保局干部對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說，這幾項(xiàng)都是醫(yī)保部門一點(diǎn)點(diǎn)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委談判出來的。
楊麗希望，未來可以將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)和衛(wèi)健的家庭病床、民政的家庭養(yǎng)老床位聯(lián)動(dòng)起來。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)每月最多為家屬緩解20~30小時(shí)的照護(hù)壓力，但聯(lián)動(dòng)以后，家庭養(yǎng)老可以安裝適老智能設(shè)備進(jìn)行24小時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，家庭病床則有中心醫(yī)生上門定期提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。她還建議，民政、衛(wèi)健和醫(yī)保三家應(yīng)統(tǒng)籌出一套服務(wù)方案，對(duì)服務(wù)企業(yè)設(shè)定更高的專業(yè)化門檻，同時(shí)把各部門涉及的服務(wù)邊界定好，讓政策更好落地。
全社會(huì)共同參與的嚴(yán)肅的事
提供更好的服務(wù)前，還有一個(gè)關(guān)鍵問題常為人所忽視：失能評(píng)估。
“失能評(píng)估相當(dāng)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支出的閥門，通過確定合理的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，政府可以將制度保障控制在適度范圍內(nèi)，防止過泛或過窄。”張盈華說。
試點(diǎn)初期，各地紛紛自設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。2021年8月，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同民政部發(fā)布了《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。評(píng)估指標(biāo)由日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知覺與溝通能力等3個(gè)一級(jí)指標(biāo)和17個(gè)二級(jí)指標(biāo)組成。但馮文猛指出，隨著大家對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)的深化及居民需求的變化，這套指標(biāo)體系有待進(jìn)一步優(yōu)化，尤其在醫(yī)療健康方面的評(píng)估和指標(biāo)構(gòu)建上，目前在落地時(shí)，為不同等級(jí)的失能老人提供對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)建議還存在改善空間。
多位專家建議借鑒日本經(jīng)驗(yàn)。日本的“介護(hù)等級(jí)調(diào)查”有多個(gè)步驟：首先由地方政府委派的負(fù)責(zé)人進(jìn)行家庭訪問調(diào)查，包括生活機(jī)能、認(rèn)知技能、社會(huì)活動(dòng)等幾十項(xiàng)，有一套算法在后臺(tái)自動(dòng)算出失能等級(jí)，進(jìn)行“一次判定”。然后以“一次判定”結(jié)果為參考，在地方政府組織的介護(hù)認(rèn)定審查會(huì)上，由保健、醫(yī)療、福利等多部門專家共同進(jìn)行“二次判定”。
對(duì)通過評(píng)估的失能老人，日本會(huì)根據(jù)其失能狀況制定專門的“介護(hù)服務(wù)計(jì)劃書”，由政府指定居家護(hù)理服務(wù)公司的照護(hù)經(jīng)理制定，護(hù)理員則根據(jù)計(jì)劃書來提供服務(wù)。張盈華指出，“介護(hù)服務(wù)計(jì)劃書”相當(dāng)于定制化的“長(zhǎng)護(hù)處方”。中國(guó)試點(diǎn)地區(qū)在推行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)時(shí)很少會(huì)提供這種處方，也缺乏照護(hù)經(jīng)理這類角色，評(píng)估和服務(wù)存在一定程度脫節(jié)。
一位長(zhǎng)期研究失能評(píng)估的專家對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說，制訂照護(hù)計(jì)劃也有利于后續(xù)監(jiān)管，減少騙保�！耙簿褪怯梅⻊�(wù)的項(xiàng)目對(duì)評(píng)估結(jié)果交叉驗(yàn)證。如果評(píng)估認(rèn)定老人的失能等級(jí)很重，在對(duì)應(yīng)照護(hù)計(jì)劃中要求提供喂飯服務(wù)，但后續(xù)回訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，沒有給老人提供進(jìn)食服務(wù)，這說明當(dāng)初的評(píng)估可能是有問題的�！�
多家受訪企業(yè)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前失能評(píng)估指標(biāo)在執(zhí)行中存在主觀化問題，亂象頻發(fā)。前述深耕長(zhǎng)護(hù)服務(wù)的業(yè)內(nèi)人士說，很多定點(diǎn)服務(wù)企業(yè)為了短期內(nèi)搶占市場(chǎng)，會(huì)“養(yǎng)”一批銷售，讓他們主動(dòng)“培訓(xùn)”老人如何通過長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)估，比如假裝無法獨(dú)立穿衣、口齒不清、行動(dòng)不便。每申請(qǐng)通過一個(gè)人，銷售就能獲得一單提成，有的提成高達(dá)上千元，銷售為了獲得更多提成，甚至?xí)ㄟ^各種渠道買賣老人信息。“現(xiàn)實(shí)中，失能人員評(píng)定與政策待遇享受方面的誤導(dǎo)性與騙保行為很普遍�！�
多位專家指出，中國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)還處于初期階段，在評(píng)估、服務(wù)、準(zhǔn)入門檻和監(jiān)管等多方面，都需要國(guó)家層面進(jìn)一步立法規(guī)范。
這也是胡泳想呼吁的。他說，每個(gè)人最終會(huì)成為照護(hù)者，或被照護(hù)者，這是一件需要全社會(huì)共同參與的嚴(yán)肅的事。去年，父親去世后，胡泳和母親間，小心翼翼地維持著一種“微妙的平衡”，“一旦母親的身體出現(xiàn)任何別的問題，平衡就會(huì)被立刻打破，屆時(shí)照護(hù)的負(fù)擔(dān)只會(huì)更重。”胡泳說。
說到底，每個(gè)人都要思考：想要擁有一種怎樣的晚年？或更直觀地說，想要生活在什么樣的味道中？
護(hù)理員都知道，如何判斷一位老人是否得到充分照護(hù)，最簡(jiǎn)單的辦法就是聞氣味，異味大，可以說明很多事，可能是排泄物沒有及時(shí)清理、長(zhǎng)期沒洗頭、房間垃圾不倒、床單沒換、沒開窗通風(fēng)，甚至褥瘡傷口化膿。由衰老導(dǎo)致的一切都可以在氣味中被分辨，聞著這些味道的失能老人，也更深刻地理解老去意味著什么。
(唐恒、王芳為化名)
《中國(guó)新聞周刊》2024年第16期
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