“連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年，之后每續(xù)保1年可享連續(xù)參保激勵”“當(dāng)年居民醫(yī)保零報銷人員，次年可提高大病保險最高支付限額”“連續(xù)斷繳4年及以上的，等待期至少6個月”⋯⋯
8月1日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)。其中，《指導(dǎo)意見》對于居民醫(yī)保連續(xù)參保人員、零報銷人員的激勵機制和對于未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參�；蛭催B續(xù)參保人員的約束機制尤其引發(fā)關(guān)注。
廣東財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院副院長李亞青多年來從事醫(yī)療保障和健康經(jīng)濟的相關(guān)研究，她對《中國新聞周刊》說，這是我國首次專門針對基本醫(yī)保參保的激勵機制從國家層面進行頂層設(shè)計，說明這些年基本醫(yī)保參保問題受到了中央層面的高度重視。
江西省醫(yī)保局待遇保障處原處長蔡海清則對《中國新聞周刊》表示，近年來，我國基本醫(yī)保參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上，但在城鎮(zhèn)化深化、人口跨區(qū)域流動頻繁的背景下，流動就業(yè)人口斷保甚至不參保的現(xiàn)象依然存在，“完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保政策非常有必要，這對于鞏固全民參保的成果非常有意義”。
參保人數(shù)逐年減少
2023年底，江西省九江市湖口縣的李弘收到了村主任的催繳消息，他按照每人380元的標(biāo)準(zhǔn)給一家人繳納了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
李弘對《中國新聞周刊》說，雖然每年都會按時參保，但是自己不了解居民醫(yī)保能夠起到的作用，只是圖個安心。而在李弘周邊，近幾年選擇棄保的人越來越多了。
從2019年開始，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)就開始逐年下降。
國家醫(yī)保局于2024年7月25日公布的《2023年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2023年底，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)為96294萬人。相較2022年的98349萬人，2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)減少了2055萬人。
多地農(nóng)村居民對《中國新聞周刊》指出，參保費用的逐年上漲是影響他們參保意愿的主要因素。
“一直漲，有點貴�！焙幽鲜∏哧柺猩酵跚f鎮(zhèn)的郭子峰說，去年一家六口人繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，一共花了2280元，這讓他忍不住算了一筆賬：如果沒生病，這筆錢就白白花出去了。
不少放棄參保的是年輕人。南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任、金融學(xué)院養(yǎng)老與健康保障研究所所長朱銘來在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，一些農(nóng)村居民認(rèn)為繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保成為一種負(fù)擔(dān)，尤其是年輕人，帶有一定的僥幸心理，認(rèn)為自己不會生病，參保就等于白交錢。
在8月1日舉行的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上，國家醫(yī)保局副局長黃華波也指出，調(diào)研過程中各地反映最多的問題，就是很多健康狀況比較好的人，特別是年輕人，認(rèn)為自己沒有必要參加基本醫(yī)保。
“近幾年，全民參保的壓力還是比較大的，所以國家層面一直在想辦法完善相關(guān)政策�！敝煦憗碚J(rèn)為，剛剛出臺的《指導(dǎo)意見》主要是從激勵機制和約束機制來緩解推動全民參保的壓力。
《指導(dǎo)意見》印發(fā)后，國家醫(yī)保局發(fā)布了一篇對于《指導(dǎo)意見》的政策解讀文章，其中指出，與職工醫(yī)保相比，居民醫(yī)保非強制參保，自建立以來激勵機制相對欠缺，對連續(xù)參保、沒有生病、沒有發(fā)生醫(yī)保報銷的群眾缺少激勵政策。“這次文件提出建立居民醫(yī)保的參保激勵政策，實施分類施策，鼓勵參保人員自我健康管理，鼓勵連續(xù)參保�！�
具體來看，在連續(xù)參保的激勵機制方面，《指導(dǎo)意見》提出，對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，每年可提高大病保險最高支付限額不低于1000元。國家醫(yī)保局待遇保障司司長樊衛(wèi)東在8月1日舉行的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上介紹，如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動清零，再參保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續(xù)保留。
在基金零報銷的激勵機制方面，《指導(dǎo)意見》提出，當(dāng)年基金零報銷的居民醫(yī)保參保人員，次年可提高大病保險最高支付限額。居民發(fā)生大病報銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零。
值得注意的是，連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵，原則上每次提高限額均不低于1000元，累計提高總額不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險原封頂線的20%。對此，樊衛(wèi)東舉例說：“如果一個地區(qū)的城鄉(xiāng)居民大病保險最高支付限額是40萬元，那么激勵機制‘獎勵’后可以提高8萬元，即大病保險最高支付限額累計是48萬元。”
李亞青說，基金零報銷激勵機制在某種意義上借鑒了商業(yè)保險的激勵政策，“車險是最典型的，2016年啟動的第一輪車險改革就采取了‘獎優(yōu)罰劣’原則，即被保險車輛在保險年度內(nèi)出險的次數(shù)越少，下一年的保費就越便宜”。
激勵之外，也有約束。樊衛(wèi)東解釋，《指導(dǎo)意見》設(shè)置了“兩個等待期”，分別是固定等待期和變動等待期�！吨笇�(dǎo)意見》明確，自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期參�；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定等待期3個月，其中未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個月的變動等待期。
“需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)以后的變動等待期不少于3個月，加上原有3個月的固定等待期，則仍需至少等待6個月。待遇等待期間不能享受醫(yī)保報銷�！狈l(wèi)東說，為維護個人醫(yī)保權(quán)益，建議每個人都積極按時參保繳費。
華中師范大學(xué)勞動與社會保障系副教授王超群對《中國新聞周刊》說，《指導(dǎo)意見》對于等待期的統(tǒng)一規(guī)定是一大亮點，因為目前各個地方對于等待期的規(guī)定差異很大，有的地方是6個月，有的地方是2個月。
在蔡海清看來，此前，每年居民醫(yī)保的繳納更多是依賴地方基層組織的宣傳，如果缺少激勵約束機制，基層的工作其實缺少抓手，目前居民醫(yī)保參保有了激勵約束機制，基層的工作也就有了抓手。
激勵約束機制有用嗎？
在《指導(dǎo)意見》發(fā)布之前，地方已經(jīng)開始探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的連續(xù)參保激勵約束機制。
四川省巴中市從2021年就開始施行城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保激勵政策。當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ诉B續(xù)參保達到一定年限且未報銷過住院當(dāng)年醫(yī)療費用的，提高首次報銷住院醫(yī)療費用自然年度內(nèi)的基本醫(yī)療保險報銷比例：連續(xù)參保第四年提高1%，連續(xù)參保第五年提高2%，連續(xù)參保第六年及以上提高3%。
天津市則從2023年開始探索連續(xù)參保激勵機制：對于連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人員(不含補繳費人員)，門(急)診就醫(yī)最高支付限額提高1000元，調(diào)整為5000元，支付比例按照現(xiàn)行政策執(zhí)行。
不過，此前地方對于連續(xù)參保的激勵手段主要是提高住院報銷比例和提高門(急)診最高支付限額，這與基本醫(yī)保參保長效機制的激勵手段存在明顯差異——后者是提高大病保險最高支付限額。
為什么基本醫(yī)保參保長效機制將提高大病保險最高支付限額作為激勵手段？朱銘來指出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重要原則就是保大病，防止因病致貧、因病返貧問題，因此將提高大病保險最高支付限額作為激勵手段，突出強調(diào)保重點。
另外也是保持醫(yī)保基金的可持續(xù)性�！耙宰≡簣箐N比例為例，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各地政策范圍內(nèi)報銷比例已經(jīng)不低了，一級醫(yī)療機構(gòu)是90%左右，二級醫(yī)療機構(gòu)是80%左右，三級醫(yī)療機構(gòu)是60%左右，繼續(xù)提升報銷比例的空間是非常有限的�！辈毯Ｇ逭f，如果以提高住院報銷比例作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)參保的激勵手段，可能引發(fā)職工醫(yī)療保險繳費和待遇的倒掛，會誘導(dǎo)職工參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，不利于職工基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。
蔡海清指出，出臺基本醫(yī)保參保長效機制的目的之一，是吸引少數(shù)沒有參保的人員來參保，如果僅僅是為了吸引極少數(shù)人員參保，而普遍提高大多數(shù)人的基本醫(yī)療保險待遇，從基金的使用效率來看是不合適的，而且會進一步增大醫(yī)保基金的支付壓力。
連續(xù)參保和基金零報銷的激勵約束機制，對于扭轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)下降的趨勢能起到怎樣的作用？
王超群認(rèn)為，基本醫(yī)保參保長效機制以提高大病保險最高支付限額作為激勵手段，對于原本就沒有意愿參保的年輕人，效果不一定會很明顯，“年輕人可能會想，自己不會生病，不會住院，用不到大病保險”。
《中國新聞周刊》在社交平臺搜索后發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)友們似乎對連續(xù)參保的約束機制更關(guān)注，不少人發(fā)問：已經(jīng)斷繳幾年，再參保的待遇等待期要多久？
蔡海清認(rèn)為，約束機制對于年輕人的觸動可能會比較大，“要讓年輕人知道，斷保之后再參保，是有待遇等待期的，不是一生病馬上參保就能享受待遇，這也是對所有參保人的保護”。
在朱銘來看來，基本醫(yī)保參保長效機制的出臺會對參保人數(shù)的穩(wěn)定起到積極正面的作用，至少短期內(nèi)，參保人數(shù)不會出現(xiàn)大幅度下降。蔡海清則認(rèn)為，基本醫(yī)保參保長效機制出臺后，也許不會馬上就有天翻地覆的變化、立竿見影地扭轉(zhuǎn)未參保人員的想法，但是在政策的執(zhí)行過程中，一定會慢慢產(chǎn)生改變。
如何從根本上
提升參保人員積極性？
實際上，提升參保人員的積極性不僅要依靠激勵約束機制。在基本醫(yī)保參保長效機制中，放開放寬參保戶籍的限制同樣是重要的亮點。
《指導(dǎo)意見》指出，進一步放開放寬在常住地、就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制。特大城市、超大城市要切實落實持居住證參保政策，推動外地戶籍中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保；超大城市要取消靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制，做好在就業(yè)地參加職工醫(yī)保工作；鼓勵大學(xué)生在學(xué)籍地參加居民醫(yī)保。
黃華波介紹，絕大部分城市已經(jīng)取消了參保的戶籍限制，群眾持居住證或者滿足一定年限以后就可以在常住地參保，目前，只有極少數(shù)的超大城市還沒有放開戶籍限制。他表示，取消參保戶籍限制，將進一步助力新型城鎮(zhèn)化取得新成效。
根據(jù)人社部的統(tǒng)計，我國靈活就業(yè)人員已達2億人左右。而這一龐大群體的參保問題一直較為突出。
王超群在《適應(yīng)人口流動：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從戶籍地參保到常住地參�！芬晃闹兄赋�，在沒有參加基本醫(yī)保的國民中，流動人口是主要的未參保人群。
“對于靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員來說，更突出的一個戶籍限制是參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的戶籍限制�！崩顏喦嗾f，許多新就業(yè)形態(tài)人員沒有簽訂正式的勞動合同，也就沒有單位分擔(dān)繳費，因此他們參加職工醫(yī)保繳費的負(fù)擔(dān)較重，而參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的負(fù)擔(dān)要輕得多。
但是，很長一段時間里，流動人口在常住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并不容易。王超群在研究中發(fā)現(xiàn)，全額繳費制和居住證制度下，流動人口參加常住地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的比例不高，但這并不是阻礙流動人口參加常住地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的根源。
他認(rèn)為，根本原因是職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度設(shè)計完全不同，職工醫(yī)保繳費主要由企業(yè)和個人繳納，各級政府在繳費階段不提供財政支持，流動人口參加常住地職工醫(yī)保不會給常住地政府帶來財政負(fù)擔(dān)。而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費以各級政府財政為主、個人繳費為輔，并且中央對省級、省級對市級以及市級對縣級的財政補助基本上遵循“補窮為主”的原則，因此越發(fā)達的地區(qū)，來自上級的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助越少，給常住地政府帶來的財政補助負(fù)擔(dān)也越重。這意味著常住地政府為了減輕當(dāng)?shù)刎斦䦟α鲃尤丝趨⒓颖镜爻青l(xiāng)居民醫(yī)保所帶來的財政補助負(fù)擔(dān)，往往會通過戶籍限制、全額繳費制和居住證制度等方式來阻止流動人口參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保。
“從《指導(dǎo)意見》來看，靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工醫(yī)保是沒有問題的，難點還是在參加居民醫(yī)保上。”王超群說，央地政府財政補助的分擔(dān)機制，才是影響流動人口在常住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的深層次原因，而這還需要通過在現(xiàn)行央地財政分擔(dān)體制下采取“錢隨人走”等方式來解決。
不過，在專家看來，能全面放開這一群體在就業(yè)地參加職工醫(yī)保的戶籍限制，已經(jīng)是一個很大的進步。
《指導(dǎo)意見》對于“提升服務(wù)質(zhì)量，強化有感參�！钡膹娬{(diào)也引起了李亞青的關(guān)注，她認(rèn)為這是文件的一大亮點。
“這是第一次提出‘有感參�！@個說法�！崩顏喦嗾J(rèn)為，未來，國家將更加重視大多數(shù)參保人員主觀的心理感受，強調(diào)參保人員的體驗感、獲得感。
多位受訪者對《中國新聞周刊》指出，平常使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的體驗感并不算好，因為報銷范圍相對較小、對于門診報銷力度不大、跨省就醫(yī)報銷比例低等。李弘說，前幾年家人生病，一共花費了10萬元左右，因為是專程到上海治病，報銷了10%左右，比例不高�！叭绻苯釉诳h里治病，報銷比例會更高，但是大病誰敢在縣里治？”
李亞青認(rèn)為，“強化有感參�！本褪轻槍┠瓴糠秩巳阂驗轶w驗不好而不參保的問題。
參保人生病能否便捷地獲得基本醫(yī)療服務(wù)？報銷醫(yī)療費用時是否方便快捷？困難群眾會不會因為自付費用負(fù)擔(dān)過重而放棄就醫(yī)？從未申請報銷費用的參保人能否在健康教育、疾病預(yù)防、續(xù)保優(yōu)惠等方面獲得切實的好處？這些問題都會直接影響參保人的獲得感。
在就醫(yī)和醫(yī)保報銷過程中，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等不同保障項目銜接不夠好，各項醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)不到位，也會極大地影響參保人員的參保體驗。李亞青指出，有了好的制度還不夠，還要盡可能讓好的制度發(fā)揮最大的運行效率和服務(wù)效率，讓參保人員切身感受到“參保是有利的”。
對于如何切實改善就醫(yī)體驗，《指導(dǎo)意見》提出了多項措施，包括加強定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，增強醫(yī)藥服務(wù)可及性；積極創(chuàng)造條件，將自愿申請且符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保結(jié)算范圍，推動實時結(jié)算；推進村衛(wèi)生室合理配備國家集采藥品，方便農(nóng)村居民就近看病就醫(yī)，更好推進分級診療；加強定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管，加大對欺詐騙保等違法違規(guī)行為的整治力度，用好醫(yī)�；穑瑴p輕群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)等。
值得關(guān)注的是，《指導(dǎo)意見》還提出，要推進居民醫(yī)保繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，保持財政補助和個人繳費合理的比例結(jié)構(gòu)。
事實上，此前有多位農(nóng)村受訪者對《中國新聞周刊》表示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)似乎漲得太快。2006年，新農(nóng)合的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年10元。2023年，整合之后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年380元。
“如果把這20年來人均可支配收入的增長，對比城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)的增長，會發(fā)現(xiàn)其實是等比例增長，因此繳費標(biāo)準(zhǔn)的增長相對來說是合理的�！敝煦憗碚f，現(xiàn)在明確提出推進居民醫(yī)保繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，意味著如果明年繳費標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)提高，有了清晰的依據(jù)，“如果出現(xiàn)極端的情況，假設(shè)明年人均可支配收入的增長為零，那么明年繳費標(biāo)準(zhǔn)至少不能再漲了，這等于給出了一個更公開透明的機制”。
近幾年，許多社會保障專家都在參加基本醫(yī)保參保機制改革方向的探討。有專家建議改城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定額籌資為費率制，也有專家建議健全籌資調(diào)整的精算機制。
李亞青指出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金是定額籌資，居民按照人頭定額繳費，政府按人頭定額補貼，“這是相對不公平的”，因為相比高收入群體，定額的個人繳費對于低收入群體會是一個更大的負(fù)擔(dān)。
她認(rèn)為，未來需要進一步解決籌資公平的問題，才能更大程度地提升參保人員的積極性。
而《指導(dǎo)意見》中提到的“推進居民醫(yī)保繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤”，蔡海清認(rèn)為，這一表述實際上是為未來籌資政策的變化埋下一個伏筆，“例如有些地方居民醫(yī)保繳費的補貼是和當(dāng)?shù)氐娜司芍涫杖霋煦^的，還有些地方根據(jù)年齡段的不同實行了不同的繳費標(biāo)準(zhǔn)”。
盡管未來居民醫(yī)保籌資政策會發(fā)生什么變化，目前仍不可知，但不可否認(rèn)的是，這一表述為未來的政策設(shè)計作了鋪墊。
(文中李弘、郭子峰為化名，實習(xí)生李好對本文亦有貢獻)